Alumno:
Curso:
• DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: COLEGIO JUAN XXIII • DIEGEP: PRIMARIA Nº 1328 – SECUNDARIA Nº 7849 Distrito: MORENO
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
Secundaria: 1° Grado2° Grado3° Grado4° Grado5° Grado6° Grado Turno: MañanaTarde
Foto 4x4:
• DATOS DEL ALUMNO/A:
Tipo de Documento: DNICILELCOtro Nro. De Documento:
Estado del Documento: BuenoMaloEn TramiteNo posee
Apellido/s: Nombre/s:
Sexo: MasculinoFemeninoFecha de Nac.: Lugar de Nac.: Nacionalidad:
• DOMICILIO:
Calle: Número: Entre Calles: Piso: Torre: Depto: Localidad: Código Postal: Tel. Fijo: Celular:
• SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA: (COMPLETE SÓLO SI EL AÑO PASADO O ESTE AÑO EL ALUMNO CONCURRIÓ A OTRO ESTABLECIMIENTO)
Jurisdicción/Provincia: Distrito: Rama/Nivel: Modalidad: Dirección: Nombre del Establecimiento: Nro: Tipo: EstatalPrivado--- NacionalMunicipalOtros--- Condición del alumno en la inscripción actual: RepitenteReinscriptoPromovidoIngresante
• OTROS DATOS DEL ALUMNO
¿Cuantos hermanos tiene? ¿Cuantos en el establecimiento? Distancia del domicilio a la escuela: (En kilometros)
• OTROS DATOS
Se encuentra inscorporado/a a algún plan o programa? SINO En caso afirmativo completar según corresponda: Asignación UniversalBecas JudicializadasPlan ProgresarOtros--- Medio de transporte que lo lleva al establecimiento: A PieÓmnibusAuto ParticularTaxi/RemisOtros---
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• DATOS DE LA MADRE DEL ALUMNO/A
Apellido: Nombre: Foto 4x4: Nacionalidad: Fecha de Nac.: Profesión u Ocupación: Vive? SiNo Tipo de Doc.: DNICILELCOtro Nro: Estado del Documento: BuenoMaloEn TramiteNo posee Calle: Número: Entre Calles: Piso: Torre: Depto: Localidad: Código Postal: Tel. Fijo: Celular: Email: ¿Es jefa de hogar? SiNo Nivel de instrucción de la madre: NingunoPrimarioSecundarioTerciarioUniversitarioPosgrado
¿Trabaja? SiNo Condición de actividad Trabajo PermanenteTrabajo TemporarioChangas/JornaleroNo trabaja y buscaAma de casaEstudianteJubilado/PensionadoRentistaDiscapacitadoOtros
• DATOS DEL PADRE DEL ALUMNO/A
Apellido: Nombre: Foto 4x4: Nacionalidad: Fecha de Nac.: Profesión u Ocupación: ¿Vive? SiNo Tipo de Doc.: DNICILELCOtro Nro: Estado del Documento: BuenoMaloEn TramiteNo posee Calle: Numero: Entre Calles: Piso: Torre: Depto: Localidad: Código Postal: Tel. Fijo: Celular: Email: Nivel de instrucción del padre: NingunoPrimarioSecundarioTerciarioUniversitarioPosgrado ¿Trabaja? SiNo Condición de actividad: Trabajo PermanenteTrabajo TemporarioChangas/JornaleroNo trabaja y buscaAma de casaEstudianteJubilado/PensionadoRentistaDiscapacitadoOtros
Empresa: Antigüedad: Teléfono: Dirección: Mail Laboral:
• DATOS DEL TUTOR DEL ALUMNO/A
Apellido: Nombre: Foto 4x4: Nacionalidad: Fecha de Nac.: Profesión u Ocupación: Vive? SiNo Tipo de Doc.: DNICILELCOtro Nro: Estado del Documento: BuenoMaloEn TramiteNo posee Calle: Numero: Entre Calles: Piso: Torre: Depto: Localidad: Código Postal: Tel. Fijo: Celular: Email: Nivel de instrucción del tutor NingunoPrimarioSecundarioTerciarioUniversitarioPosgrado
¿Trabaja? SiNo Condición de actividad? Trabajo PermanenteTrabajo TemporarioChangas/JornaleroNo trabaja y buscaAma de casaEstudianteJubilado/PensionadoRentistaDiscapacitadoOtros
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• INFORMACIÓN DE SALUD
Obra social: Nro de Afiliado:
Antecedentes de Enfermedad
Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control medico? SiNo Cual? Durante los últimos tres años fue internado alguna vez? SiNo Por Que?
Alergias
¿Tiene algún tipo de alergia? SiNo Describa sus manifestaciones: La alergia se debe a ¿Recibe tratamiento permanente? SiNo
Tratamientos
Recibe tratamiento medico? SiNo Especifique: ¿Quirúrgicos? SiNo Edad: Tipo de cirugía: ¿Presenta alguna limitación física? SiNo Aclaración: Otros problemas de salud:
Vacunas Obligatorias (Recuerde que debe presentar certificados que lo avalen)
Vacunación: CompletaIncompletaSin Datos
(EN CASO DE SER INCOMPLETA O SIN DATOS SE DEBE REALIZAR LA CONSULTA MÉDICA)
FECHA: DESCRIBIR LOS CAMBIOS DE SALUD DEL ALUMNO: FECHA: DESCRIBIR LOS CAMBIOS DE SALUD DEL ALUMNO:
Si el alumno tiene problemas de salud en la escuela, recurrir a:
Apellido: Nombres: Domicilio: Teléfono:
Restricciones Judiciales:
¿EXISTE ORDEN DE REESTRICCIÓN JUDICIAL? (DE EXISTIR INCORPORAR LA CONSTANCIA DE RESTRICCIÓN) SINO APELLIDO/S: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO: N°: RESTRICCIÓN: ENTREGÓ RESTRICCIÓN: SINO
Por la presente autorizamos a las personas consignadas debajo, a retirar y/o acompañar, en caso de ser necesario a nuestro hijo/a desde y hacia el establecimiento. Nos notificamos, además, que la mencionada autorización solo podrá hacerse efectiva, contra la presentación de documento de identidad de la persona consignada en el cuadro mayor de 18 años. La presente autorización tendrá validez anual, debiendo ser actualizada al inicio del próximo ciclo lectivo. Los Sres. Padres deberán informar a esta dirección cualquier modificación en la presente en forma personal.
Apellido: Nombres: DNI: Teléfono: Relación con el alumno:
La totalidad de los datos e información suministrados por quien suscribe la presente tiene carácter de declaración jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.
